臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術 1

　　(一)適應證

　　1.胃擴張、幽門狹窄及食物中毒等。

　　2.鋇劑檢查或手術治療前的.準備。

　　3.昏迷、極度厭食者插管行營養治療。

　　4.口腔及喉手術須保持手術部位清潔者。

　　5.胃液檢查。

　　6.胃腸減壓。

　　(二)禁忌證

　　嚴重的食管靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁門狹窄或梗阻，嚴重呼吸困難。

　　(三)準備工作

　　1.訓練病人插管時的配合動作，以保證插管順利進行。

　　2.器械準備 備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽診器。

　　3.檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。

　　4.插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側鼻孔插管。

　　(四)操作方法

　　1.病人取坐位或半臥位。

　　2.用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側鼻孔緩慢插入到咽喉部(14～16cm)，囑病人作吞咽動作，同時將胃管送下，插入深度為45～55cm(相當于病人發際到劍突的長度)。然后用膠布固定胃管于鼻翼處。

　　3.檢查胃管是否在胃內：

　　(1)抽 胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內。

　　(2)聽 用注射器從胃管內注入少量空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內。

　　(3)看 將胃管末端置于盛水碗內應無氣體逸出，若有氣泡連續逸出且與呼吸相一致，表示誤入氣管內。

　　4.證實胃管在胃內后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住。置病人枕旁備用。

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臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展1）

——臨床執業醫師實踐技能考試知識點復習：氣管插管術通用1篇

　　臨床執業醫師實踐技能考試知識點復習：氣管插管術 1

　　適應癥

　　1、各種原因所致的呼吸衰竭,需心肺復蘇以及氣管內麻醉者。

　　2、需加壓給氧者。

　　3、防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物。

　　4、氣道堵塞的搶救。

　　5、復蘇術中及搶救新生兒窒息等。

　　禁忌癥

　　明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。

　　用品

　　麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

　　方法

　　1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔，左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡移至正中位，此時可見腭垂(懸雍垂)。

　　2、沿舌背慢慢推進喉鏡使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。

　　3、右手以握筆式手持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內，放入牙墊于上、下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。

　　4、氣管導管套囊注入適量空氣(3～5ml)，使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或**呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

　　注意點

　　1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否完好。

　　2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍;如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

　　3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

　　4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。

　　5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30s，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠厚結痂，影響呼吸道通暢。

　　6、目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h。72h后病情不見改善，可考慮行氣管切開術。導管留置期間每2～3h套囊放氣1次。

　　氣管插管的適應證：

　　1、各種全麻手術；

　　2、預防和處理誤吸或呼吸道梗阻，如腹內壓增高、頻發嘔吐、頸部腫瘤、**氣管、極度肥胖等；

　　3、呼吸功能不全，需接人工呼吸機；

　　4、心跳呼吸停止，需高級生命**；

　　5、咳痰無力的患者

　　相對禁忌證：

　　1、喉頭水腫；

　　2、急性喉炎；

　　3、升主動脈瘤；

　　4、在心肺復蘇時沒有絕對禁忌證。

　　插管過程配合：

　　1、觀察患者情況

　　口咽部分泌物多時要及時吸凈痰液，以免影響插管視野，密切關注患者的生命體征，尤其是心電圖和SpO2的變化。遞喉鏡給醫生，插入后協助“取出”導管內芯，吸痰。一邊固定插管位置，一邊輔助通氣，觀察胸廓起伏，聽診兩肺呼吸音是否對稱，觀察SpO2是否下降，然后向氣囊注氣5ml左右,用牙墊、膠布固定，測氣囊壓力，氣管內給氧，根據病情需要連接呼吸機。

　　2、導管深度

　　導管通過聲門裂1cm后，撥出管芯再前進，不允許帶著管芯插到位。準確的插管深度為：**再送入5~8cm（小孩2~3cm），即聲門裂下6~9cm；此時套囊已完全通過聲門裂，而導管頂端距離氣管隆嵴至少有2cm（經X光胸片證實）。調整好插管深度后，先放入牙墊再退出喉鏡，順序不能顛倒。

　　3、確定導管是否在氣管內：

　　盡管是在明視下插入導管，為確保萬無一失，仍必須同時采用兩種方法確定導管是否在氣管內：

　　（1）出氣法：按壓病人雙側胸部，聽和看導管開口是否有溫熱氣流呼出；

　　（2）進氣法：擠壓呼吸囊，觀察兩側胸廓是否均勻抬起，同時聽診雙肺呼吸音均勻一致，而上腹部無氣過水聲。

　　4、確定后妥善固定導管：

　　確定導管在氣管內以后再進行固定，順序為先內再外而固定：

　　（1）內固定――往套囊內充氣5ml左右，具體充氣量可觀察小氣囊的張力；

　　（2）外固定――然后用兩條膠布十字交叉，將導管固定于病人面頰部，要求牢固美觀。

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展2）

——臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：腰椎穿刺術范本1份

　　臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：腰椎穿刺術 1

　　1.目的

　　取腦脊液并進行腦脊液壓力檢查，椎管內注入氧氣或碘注射劑進行腦和脊髓造影，以助診斷，椎管內注入藥物進行治療;從椎管內引流炎性分泌物、血性腦脊液或造影劑，放出適量腦脊液，以改善臨床癥狀。

　　2. 適應證

　　2. 1.中樞神經系統炎癥性疾病的診斷與鑒別診斷 包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。

　　2. 2.腦血管意外的診斷與鑒別診斷 包括腦溢血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等。

　　2. 3.腫瘤性疾病的.診斷與治療 用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內注射化療藥物治療腦膜白血病。

　　3.禁忌證

　　3.1 顱內壓明顯增高，特別是后顱凹占位性病變，或已疑有早期腦疝的患者為防止導致腦疝、突然**而禁忌腰椎穿刺。

　　3.2 穿刺部位皮膚或皮下**有感染病灶者，為防止細菌帶入中樞神經系統而禁做腰椎穿刺。

　　3.3 全身感染疾病如敗血癥者。病情極其危重、躁動不安或高位頸椎外傷、占位病變者不宜強行腰椎穿刺。

　　4.用物

　　治療盤內備：2%碘酒，75%酒精，無菌棉球.紗布，1～2%普魯卡因，無菌腰椎穿刺包，測壓管，無菌手套。膠布，火柴，清潔試管。需培養時備培養管、酒精燈。(最好再確認一下搶救車的藥品物品齊全)

　　5.病人準備

　　5.1 穿刺前應做普魯卡因過敏試驗。

　　5.2 穿刺前排空大小便。

　　5.3 穿刺時患者靠床沿側臥，雙手抱膝，雙膝向胸部屈曲，頭向前屈，抱成球形，脊柱與床面要保持平行，骨盆與床面要保持垂直，以增大腰椎間隙利于穿刺。

　　5. 4 術前30dn快速滴注，20%甘露醇250nd.以降低顱內壓。預防樹種腦疝的發生。

　　6.操作方法

　　6. 1.患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。或由助手立于術者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢?窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。

　　6. 2.以髂后上棘連線與后正中線交會處為穿刺點，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。

　　6. 3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。

　　6. 4.術者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失(**進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm)，此時將針芯緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。(穿刺過程中，注意觀察患者面色、意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變。發現異常立即向醫師報告，停止操作并協助搶救。)

　　6. 5.當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數，亦可計數腦脊液滴數估計壓力(正常為70～180mmH2O或40～50滴.min)。若壓力不高，可令助手**一側頸靜脈約10s，然后再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，****后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網膜下腔通暢，若**靜脈后壓力不升高，表示蛛網膜下腔完全阻塞，若**后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。

　　6. 6.撤除測壓管，收集腦脊液2～5ml，送驗常規、生化及細菌培養等。(作腦脊液細菌培養，應將無菌試管口在酒精燈上火焰消毒后或直接用培養皿接流出的腦脊液，再以上法消毒試管后蓋好無菌塞，立即送檢。若顱壓較高，不可使腦脊液快速流出，應取1mm內徑測壓管使腦脊液緩慢流出，以防腦疝。)

　　6. 7.如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤(MTX)10mg，加****5mg，緩慢椎管內注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內注射完畢。

　　6. 8.術畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。

　　6. 9.術后去枕仰臥4～6h，可避免術后低顱壓性頭痛。

　　7.注意事項

　　7.1 嚴格無菌操作，穿刺時避免引起微血管損傷，采集腦脊液立即送檢。

　　7.2 放腦脊液時勿過快，防止腦瘡。

　　7.3 配合操作要熟練，避免粗暴，拔針時應緩慢，以免形成腦脊液漏。

　　7. 4穿刺時如患者出現呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應立即停止操作。

　　7. 5在鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物注入，避免引起顱內壓過高或過低性頭痛。

　　8.護理

　　8.1 穿刺前向患者說明穿刺的意義及注意事項，以利配合。

　　8.2 穿刺前給患者做普魯卡因試驗，準備腰椎穿刺盤。

　　8.3 協助患者擺好**。

　　8.4 穿刺后囑患者平臥4～6小時。

　　8.5 術后出現頭痛且有體溫升高者，應嚴密觀察有無腦膜炎發生。

　　8.6 術后患者有惡心、嘔吐、頭暈、頭痛者，可讓其平臥休息，必要時按醫囑給予鎮靜止吐、止痛劑。

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展3）

——臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：腹腔穿刺術通用1篇

　　臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：腹腔穿刺術 1

　　一、目的

　　腹膜腔穿刺術(abdominocentesis)常用于檢查腹腔積液的性質.協助確定病因，或行腹腔內給藥：當有大量腹水致呼吸困難或腹部脹痛時，可穿刺放液減輕癥狀。

　　二、適應證

　　1.腹腔積液性質不明者.作診斷性穿刺。

　　2.大量腹水者.放腹水以減輕呼吸困難。

　　3.肝硬化伴有大量腹水者行腹水濃縮回輸。

　　4.腹腔內注入藥物治療。

　　三、禁忌證

　　1.廣泛腹膜粘連者。

　　2.有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。

　　3.大量腹水伴有嚴重電解質紊亂者禁忌大量放腹水。

　　四、方法

　　(一)術前準備

　　1.操作室消毒

　　2.核對病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關輔助檢查資料

　　3.清潔雙手(雙手噴涂消毒液或洗手)

　　4.做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。

　　5.測血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征

　　6.術前囑病人排尿，以防刺傷膀胱

　　7.準備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內注射所需藥品、無菌試管數只(留取常規、生化、細菌、病理標本)、多頭腹帶、靠背椅等。

　　8.戴好帽子、口罩。

　　9.引導病人進入操作室。

　　(二)病人**

　　取平臥位、半臥位或側臥位;或坐靠背椅上。如放腹水，背部先墊好腹帶。

　　(三)穿刺點定位

　　①臍與左髂前上棘連線中、外1/3交點，放腹水時通常選用左側穿刺點，此處不易損傷腹壁動脈;

　　②臍與恥骨聯合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1～1.5cm處。此處無重要臟器且容易愈合;

　　③側臥位，在臍水平線與腋**或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺;

　　④少量積液，尤其是包裹性分隔積液，需在B超指導下定位穿刺。

　　(四)消毒、鋪巾

　　1.用碘伏在穿刺部位.自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復消毒一次。

　　2.解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，打開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。

　　3.術前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。

　　(五)局部麻醉

　　術者核對麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應有皮丘，注藥前應回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注***。

　　(六)穿刺

　　術者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時，

　　示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協助固定針頭，術者抽取腹水，并留樣送檢 。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當針頭進行。大量放液時，可用8號或9號針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗檢查。

　　(七)術后處理

　　1.抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力**穿刺部位數分鐘，用膠布固定，測量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房.囑患者臥床休息。觀察術后反應。

　　2.書寫穿刺記錄。

　　五、注意事項

　　1.有肝性腦病先兆者;禁忌腹腔性穿刺放腹水。

　　2.術中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應立即停止操作，并進行適當處理。

　　3，放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發肝性腦病和電解質紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。

　　4.放腹水時若流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換**。

　　5.術后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續漏出;對腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時即應注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續有腹水滲漏時，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降;內臟血管擴張引起血壓下降或休克。

　　6.注意無菌操作，以防止腹腔感染。

　　7.放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展4）

——執業醫師實踐技能考試25個高頻考點通用2篇

　　執業醫師實踐技能考試25個高頻考點 1

　　1、鎖骨上淋巴結的觸診

　　檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　2、墨菲征(Murphy)的檢查方法及陽性的臨床意義

　　醫師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續吸氣)稱Murphy征陽性。

　　3、觸覺語顫的檢查

　　檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復發“yi”長音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震顫的異常，注意有無增強或減弱。

　　4、對光反射檢查

　　A、直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側迅速移向瞳孔，同時觀察同側瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　B、間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側移向瞳孔，同時觀察對側瞳孔受檢者有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　5、肺部的間接叩診

　　間接叩診 - 手指動作、方法、順序正確。

　　①以左中指的第一、二節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節和指掌關節活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關節。

　　②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，叩診時應左右、上下、內外對比叩音的變化。

　　6、肺部的直接叩診

　　檢查者用中指掌側或將手指并攏以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊。

　　7、肺部聽診并說出聽診肺部的內容

　　①聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1~2個呼吸周期。

　　②聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內，從左向右，由前胸到側胸及背部(部位同叩診，前胸、側胸在每個肋間，至少應聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位)，左右對稱部位進行對比聽診。

　　③呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。 B.肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。 C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。

　　④??音：是呼吸音以外的附加音。可分為干??音和濕??音。正常人聽不到??音。

　　⑤語音共振：囑受檢者用一般的聲音強度重復發“Yi”長音。正常可聽到柔和、模糊的`聲音。檢查時要在兩側胸部對稱部位比較聽診，如發現增強、減弱則為異常。

　　⑥胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。

　　8、肝臟上界的叩診

　　沿右鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉為濁音時即為肝上界。

　　9、汞柱血壓計測量上肢血壓的方法

　　血壓(間接測量法)

　　(1)檢查血壓計;關鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點。

　　(2)肘部置位正確;肘部置于心臟同一水平。

　　(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜;氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～75px，肱動脈表面。

　　(4)胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。

　　(5) 向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據聽診和汞柱位置讀出血壓值。

　　10、甲狀腺觸診檢查

　　①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟**，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟**在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

　　②甲狀腺側葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。

　　③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。

　　11、頸部淺表淋巴結的觸診

　　(1)頸部淋巴結檢查：檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。醫師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角。

　　(2)腋窩淋巴結檢查：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側腋窩，左手檢查右側腋窩，檢查腋窩兩側由淺及深至腋窩頂部。

　　(3)鎖骨上淋巴結檢查：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　(4)腹股溝淋巴結檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結。左右腹股溝對比檢查。

　　(5)觸及淋巴結時能表述部位、大小、質地、數量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項)

　　12、心臟瓣膜聽診區位置及聽診順序

　　(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區;(2)聽診順序正確;從二尖瓣區開始 肺動脈區 主動脈區 主動脈第二聽診區 三尖瓣區，逆時針方向或稱倒8字。(3)能表達心臟聽診主要內容。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

　　13、心臟相對濁音界的叩診

　　叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-75px處開始叩診，由外向內聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點畫成連線。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。正常人心相對濁音界：(注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-250px)

　　右 界(cm) 肋 間 左界(cm)

　　2-3 　　　Ⅱ 　　 2-3

　　2-3　　　 Ⅲ 　　 3.5-4.5

　　3-4 　　　Ⅳ 　　 5-6

　　Ⅴ 　　 7-9

　　14、腹部液波振顫(波動感)的檢查方法

　　液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。

　　15、右下腹疼痛的病人進行壓痛和反跳痛的檢查

　　檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。

　　16、心臟觸診檢查

　　⑴檢查者右手掌置于被檢查者心前區開始觸診。然后逐漸以手掌尺側小魚際或示指、中指、環指并攏，以其指腹進行觸診。觸診時手掌按壓力度適當。

　　(2)在心尖搏動區(可用單一示指指腹)確認心尖搏動，并能表達搏動所在體表位置;

　　(3)觸診震顫、心包摩擦感;震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區各個部位，以觸知有無微細的震動感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區胸骨左緣第4肋間觸診。觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。

　　17、腹壁反射的檢查及聽診腸鳴音

　　腹壁反射的檢查：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。腸鳴音聽診：

　　①應將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區。

　　②順序：左至右，下至上。

　　③正常腸鳴音：每分鐘4-5次。

　　④腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。

　　⑤腸鳴音消失標準：3-5分鐘聽不到腸鳴音。

　　18、腹部移動性濁音的檢查

　　腹腔內游離腹水>1000ml：讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因**不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。

　　19.踝陣攣、角膜反射的檢查

　　踝陣攣：囑病人仰臥，髖及膝關節稍屈曲，醫師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關節過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發生節律性收縮。角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內上方或一側檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時對側也出現眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。

　　20、巴彬斯基征(Babinski征)和霍夫曼征(Hoffmann征)檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。霍夫曼征：醫師左手持病人腕關節上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關節處于輕度過伸拉，然后拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應為陽性。

　　21、巴彬斯基征(Babinski征)、奧本漢姆征(Oppenheim征)的檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。奧本漢姆征：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。

　　22、脾臟的觸診

　　①檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。

　　②當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法。

　　③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下50px，為輕度腫大;超過50px至臍平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。

　　23、頸抵抗、布氏征檢查

　　頸抵抗檢查操作：病人仰臥，頸部放松，下肢伸直，檢查者以手上拖被檢者枕部，被動做屈頸動作。如抵抗增強，即為頸強直;布氏征檢查操作：被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手拖起被檢者枕部，另一手按于其胸前，當頭部被動前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲則為陽性。

　　24、腎臟的觸診方法

　　臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。醫師立于患者右側，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時雙手夾觸腎。觸左腎時，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。

　　25、肝臟觸診單手觸診法的操作

　　單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

　　執業醫師實踐技能考試25個高頻考點 2

　　1、鎖骨上淋巴結的觸診

　　檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　2、墨菲征(Murphy)的檢查方法及陽性的臨床意義

　　醫師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續吸氣)稱Murphy征陽性。

　　3、觸覺語顫的檢查

　　檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復發“yi”長音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震顫的異常，注意有無增強或減弱。

　　4、對光反射檢查

　　A、直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側迅速移向瞳孔，同時觀察同側瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　B、間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側移向瞳孔，同時觀察對側瞳孔受檢者有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　5、肺部的間接叩診

　　間接叩診 - 手指動作、方法、順序正確。

　　①以左中指的第一、二節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節和指掌關節活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關節。

　　②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，叩診時應左右、上下、內外對比叩音的變化。

　　6、肺部的直接叩診

　　檢查者用中指掌側或將手指并攏以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊。

　　7、肺部聽診并說出聽診肺部的內容

　　①聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1~2個呼吸周期。

　　②聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內，從左向右，由前胸到側胸及背部(部位同叩診，前胸、側胸在每個肋間，至少應聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位)，左右對稱部位進行對比聽診。

　　③呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。 B.肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。 C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。

　　④??音：是呼吸音以外的附加音。可分為干??音和濕??音。正常人聽不到??音。

　　⑤語音共振：囑受檢者用一般的聲音強度重復發“Yi”長音。正常可聽到柔和、模糊的'聲音。檢查時要在兩側胸部對稱部位比較聽診，如發現增強、減弱則為異常。

　　⑥胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。

　　8、肝臟上界的叩診

　　沿右鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉為濁音時即為肝上界。

　　9、汞柱血壓計測量上肢血壓的方法

　　血壓(間接測量法)

　　(1)檢查血壓計;關鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點。

　　(2)肘部置位正確;肘部置于心臟同一水平。

　　(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜;氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～75px，肱動脈表面。

　　(4)胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。

　　(5) 向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據聽診和汞柱位置讀出血壓值。

　　10、甲狀腺觸診檢查

　　①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟**，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟**在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

　　②甲狀腺側葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。

　　③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。

　　11、頸部淺表淋巴結的觸診

　　(1)頸部淋巴結檢查：檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。醫師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角。

　　(2)腋窩淋巴結檢查：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側腋窩，左手檢查右側腋窩，檢查腋窩兩側由淺及深至腋窩頂部。

　　(3)鎖骨上淋巴結檢查：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　(4)腹股溝淋巴結檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結。左右腹股溝對比檢查。

　　(5)觸及淋巴結時能表述部位、大小、質地、數量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項)

　　12、心臟瓣膜聽診區位置及聽診順序

　　(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區;(2)聽診順序正確;從二尖瓣區開始 肺動脈區 主動脈區 主動脈第二聽診區 三尖瓣區，逆時針方向或稱倒8字。(3)能表達心臟聽診主要內容。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

　　13、心臟相對濁音界的叩診

　　叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-75px處開始叩診，由外向內聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點畫成連線。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。正常人心相對濁音界：(注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-250px)

　　右 界(cm) 肋 間 左界(cm)

　　2-3 　　　Ⅱ 　　 2-3

　　2-3　　　 Ⅲ 　　 3.5-4.5

　　3-4 　　　Ⅳ 　　 5-6

　　Ⅴ 　　 7-9

　　14、腹部液波振顫(波動感)的檢查方法

　　液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。

　　15、右下腹疼痛的病人進行壓痛和反跳痛的檢查

　　檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。

　　16、心臟觸診檢查

　　⑴檢查者右手掌置于被檢查者心前區開始觸診。然后逐漸以手掌尺側小魚際或示指、中指、環指并攏，以其指腹進行觸診。觸診時手掌按壓力度適當。

　　(2)在心尖搏動區(可用單一示指指腹)確認心尖搏動，并能表達搏動所在體表位置;

　　(3)觸診震顫、心包摩擦感;震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區各個部位，以觸知有無微細的震動感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區胸骨左緣第4肋間觸診。觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。

　　17、腹壁反射的檢查及聽診腸鳴音

　　腹壁反射的檢查：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。腸鳴音聽診：

　　①應將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區。

　　②順序：左至右，下至上。

　　③正常腸鳴音：每分鐘4-5次。

　　④腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。

　　⑤腸鳴音消失標準：3-5分鐘聽不到腸鳴音。

　　18、腹部移動性濁音的檢查

　　腹腔內游離腹水>1000ml：讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因**不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。

　　19.踝陣攣、角膜反射的檢查

　　踝陣攣：囑病人仰臥，髖及膝關節稍屈曲，醫師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關節過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發生節律性收縮。角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內上方或一側檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時對側也出現眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。

　　20、巴彬斯基征(Babinski征)和霍夫曼征(Hoffmann征)檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。霍夫曼征：醫師左手持病人腕關節上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關節處于輕度過伸拉，然后拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應為陽性。

　　21、巴彬斯基征(Babinski征)、奧本漢姆征(Oppenheim征)的檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。奧本漢姆征：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。

　　22、脾臟的觸診

　　①檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。

　　②當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法。

　　③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下50px，為輕度腫大;超過50px至臍平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。

　　23、頸抵抗、布氏征檢查

　　頸抵抗檢查操作：病人仰臥，頸部放松，下肢伸直，檢查者以手上拖被檢者枕部，被動做屈頸動作。如抵抗增強，即為頸強直;布氏征檢查操作：被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手拖起被檢者枕部，另一手按于其胸前，當頭部被動前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲則為陽性。

　　24、腎臟的觸診方法

　　臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。醫師立于患者右側，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時雙手夾觸腎。觸左腎時，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。

　　25、肝臟觸診單手觸診法的操作

　　單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展5）

——執業醫師實踐技能考試高頻考點(2)份

　　執業醫師實踐技能考試高頻考點 1

　　1、鎖骨上淋巴結的觸診

　　檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　2、墨菲征(Murphy)的檢查方法及陽性的臨床意義

　　醫師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續吸氣)稱Murphy征陽性。

　　3、觸覺語顫的檢查

　　檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復發“yi”長音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震顫的異常，注意有無增強或減弱。

　　4、對光反射檢查

　　A、直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側迅速移向瞳孔，同時觀察同側瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　B、間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側移向瞳孔，同時觀察對側瞳孔受檢者有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　5、肺部的間接叩診

　　間接叩診 - 手指動作、方法、順序正確。

　　①以左中指的第一、二節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節和指掌關節活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關節。

　　②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，叩診時應左右、上下、內外對比叩音的變化。

　　6、肺部的直接叩診

　　檢查者用中指掌側或將手指并攏以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊。

　　7、肺部聽診并說出聽診肺部的內容

　　①聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1——2個呼吸周期。

　　②聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內，從左向右，由前胸到側胸及背部(部位同叩診，前胸、側胸在每個肋間，至少應聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位)，左右對稱部位進行對比聽診。

　　③呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。 B.肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。 C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。

　　④??音：是呼吸音以外的附加音。可分為干??音和濕??音。正常人聽不到??音。

　　⑤語音共振：囑受檢者用一般的聲音強度重復發“Yi”長音。正常可聽到柔和、模糊的'聲音。檢查時要在兩側胸部對稱部位比較聽診，如發現增強、減弱則為異常。

　　⑥胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。

　　8、肝臟上界的叩診

　　沿右鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉為濁音時即為肝上界。

　　9、汞柱血壓計測量上肢血壓的方法

　　血壓(間接測量法)

　　(1)檢查血壓計;關鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點。

　　(2)肘部置位正確;肘部置于心臟同一水平。

　　(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜;氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2——75px，肱動脈表面。

　　(4)胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。

　　(5) 向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20——30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據聽診和汞柱位置讀出血壓值。

　　10、甲狀腺觸診檢查

　　①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟**，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟**在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

　　②甲狀腺側葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。

　　③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。

　　11、頸部淺表淋巴結的觸診

　　(1)頸部淋巴結檢查：檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。醫師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角。

　　(2)腋窩淋巴結檢查：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側腋窩，左手檢查右側腋窩，檢查腋窩兩側由淺及深至腋窩頂部。

　　(3)鎖骨上淋巴結檢查：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　(4)腹股溝淋巴結檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結。左右腹股溝對比檢查。

　　(5)觸及淋巴結時能表述部位、大小、質地、數量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項)

　　12、心臟瓣膜聽診區位置及聽診順序

　　(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區;(2)聽診順序正確;從二尖瓣區開始 肺動脈區 主動脈區 主動脈第二聽診區 三尖瓣區，逆時針方向或稱倒8字。(3)能表達心臟聽診主要內容。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

　　13、心臟相對濁音界的叩診

　　叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-75px處開始叩診，由外向內聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點畫成連線。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。正常人心相對濁音界：(注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-250px)

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3 Ⅱ 2-3

　　2-3 Ⅲ 3.5-4.5

　　3-4 Ⅳ 5-6

　　Ⅴ 7-9

　　14、腹部液波振顫(波動感)的檢查方法

　　液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。

　　15、右下腹疼痛的病人進行壓痛和反跳痛的檢查

　　檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。

　　16、心臟觸診檢查

　　⑴檢查者右手掌置于被檢查者心前區開始觸診。然后逐漸以手掌尺側小魚際或示指、中指、環指并攏，以其指腹進行觸診。觸診時手掌按壓力度適當。

　　(2)在心尖搏動區(可用單一示指指腹)確認心尖搏動，并能表達搏動所在體表位置;

　　(3)觸診震顫、心包摩擦感;震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區各個部位，以觸知有無微細的震動感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區胸骨左緣第4肋間觸診。觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。

　　17、腹壁反射的檢查及聽診腸鳴音

　　腹壁反射的檢查：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。腸鳴音聽診：

　　①應將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區。

　　②順序：左至右，下至上。

　　③正常腸鳴音：每分鐘4-5次。

　　④腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。

　　⑤腸鳴音消失標準：3-5分鐘聽不到腸鳴音。

　　18、腹部移動性濁音的檢查

　　腹腔內游離腹水>1000ml：讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因**不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。

　　19.踝陣攣、角膜反射的檢查

　　踝陣攣：囑病人仰臥，髖及膝關節稍屈曲，醫師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關節過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發生節律性收縮。角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內上方或一側檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時對側也出現眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。

　　20、巴彬斯基征(Babinski征)和霍夫曼征(Hoffmann征)檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。霍夫曼征：醫師左手持病人腕關節上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關節處于輕度過伸拉，然后拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應為陽性。

　　21、巴彬斯基征(Babinski征)、奧本漢姆征(Oppenheim征)的檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。奧本漢姆征：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。

　　22、脾臟的觸診

　　①檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7——10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。

　　②當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法。

　　③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下50px，為輕度腫大;超過50px至臍平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。

　　23、頸抵抗、布氏征檢查

　　頸抵抗檢查操作：病人仰臥，頸部放松，下肢伸直，檢查者以手上拖被檢者枕部，被動做屈頸動作。如抵抗增強，即為頸強直;布氏征檢查操作：被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手拖起被檢者枕部，另一手按于其胸前，當頭部被動前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲則為陽性。

　　24、腎臟的觸診方法

　　臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。醫師立于患者右側，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時雙手夾觸腎。觸左腎時，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。

　　25、肝臟觸診單手觸診法的操作

　　單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

　　執業醫師實踐技能考試高頻考點 2

2017年執業醫師實踐技能考試高頻考點匯總

　　2017年執業醫師實踐技能考試時間定在6月17日—6月23日。下面是yjbys小編為大家帶來的執業醫師實踐技能考試高頻考點匯總的知識，歡迎閱讀。

　　1、鎖骨上淋巴結的觸診

　　檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　2、墨菲征(Murphy)的檢查方法及陽性的臨床意義

　　醫師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止(不敢繼續吸氣)稱Murphy征陽性。

　　3、觸覺語顫的檢查

　　檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復發“yi”長音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震顫的異常，注意有無增強或減弱。

　　4、對光反射檢查

　　A、直接對光反射：右手持手電筒，光源自外側迅速移向瞳孔，同時觀察同側瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　B、間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側移向瞳孔，同時觀察對側瞳孔受檢者有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。

　　5、肺部的間接叩診

　　間接叩診 - 手指動作、方法、順序正確。

　　①以左中指的'第一、二節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節和指掌關節活動叩擊左手中指第二指骨的前端或第一、第二之間的指關節。

　　②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，囑被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，叩診時應左右、上下、內外對比叩音的變化。

　　6、肺部的直接叩診

　　檢查者用中指掌側或將手指并攏以其指尖對被檢查者胸壁進行叩擊。

　　7、肺部聽診并說出聽診肺部的內容

　　①聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1~2個呼吸周期。

　　②聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內，從左向右，由前胸到側胸及背部(部位同叩診，前胸、側胸在每個肋間，至少應聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位)，左右對稱部位進行對比聽診。

　　③呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。

　　④??音：是呼吸音以外的附加音。可分為干??音和濕??音。正常人聽不到??音。

　　⑤語音共振：囑受檢者用一般的聲音強度重復發“Yi”長音。正常可聽到柔和、模糊的聲音。檢查時要在兩側胸部對稱部位比較聽診，如發現增強、減弱則為異常。

　　⑥胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下部，正常人無胸膜摩擦音。

　　8、肝臟上界的叩診

　　沿右鎖骨中線，由肺區向下叩至腹部。當由清音轉為濁音時即為肝上界。

　　9、汞柱血壓計測量上肢血壓的方法

　　血壓(間接測量法)

　　(1)檢查血壓計;關鍵：先檢查水銀柱是否在“0”點。

　　(2)肘部置位正確;肘部置于心臟同一水平。

　　(3)血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜;氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～75px，肱動脈表面。

　　(4)胸件置于肱動脈搏動處(不能塞在氣袖下)。

　　(5) 向氣袖內充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據聽診和汞柱位置讀出血壓值。

　　10、甲狀腺觸診檢查

　　①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指(或站于受檢者后面用示指)從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟**，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟**在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。

　　②甲狀腺側葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手示、中指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應交叉檢查對側，即右拇指查左側，左拇指檢查右側。

　　③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向對側，另一手拇指在對側胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復檢查。用同樣方法檢查另一側甲狀腺。

　　11、頸部淺表淋巴結的觸診

　　(1)頸部淋巴結檢查：檢查時，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，放松肌肉，有利觸診。醫師手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，一般順序：耳前、耳后、乳突區、枕骨下區、頸后三角、頸前三角。

　　(2)腋窩淋巴結檢查：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應一手將被檢查者前臂稍外展，以右手觸診被檢查者左側腋窩，左手檢查右側腋窩，檢查腋窩兩側由淺及深至腋窩頂部。

　　(3)鎖骨上淋巴結檢查：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈，檢查者用左手觸病人右側，右手觸病人左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。

　　(4)腹股溝淋巴結檢查：被檢者平臥，檢查者站在被檢者右側，右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結，再觸摸腹股溝大隱靜脈處的垂直組淋巴結。左右腹股溝對比檢查。

　　(5)觸及淋巴結時能表述部位、大小、質地、數量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化等八項)

　　12、心臟瓣膜聽診區位置及聽診順序

　　(1)能正確指出心臟瓣膜各聽診區;(2)聽診順序正確;從二尖瓣區開始 肺動脈區 主動脈區 主動脈第二聽診區 三尖瓣區，逆時針方向或稱倒8字。(3)能表達心臟聽診主要內容。心率、心律、正常心音、心音改變、心臟雜音、心包摩擦音等。

　　13、心臟相對濁音界的叩診

　　叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界。叩診手法同前，自左側心尖搏動外2-75px處開始叩診，由外向內聞及由清變濁時作出標記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標記點畫成連線。右側方法同上，將心濁音界標記點畫成連線。正常人心相對濁音界：(注：左鎖骨中線距胸骨中線為8-250px)

　　右 界(cm) 肋 間 左 界(cm)

　　2-3 　　　　 Ⅱ 　　 2-3

　　2-3　　　　 Ⅲ 　　 3.5-4.5

　　3-4 　　　　 Ⅳ 　　 5-6

　　Ⅴ 　　 7-9

　　14、腹部液波振顫(波動感)的檢查方法

　　液波震顫：患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側腹壁或指端沖擊腹壁。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人手掌尺側緣壓于臍部腹中線上。

　　15、右下腹疼痛的病人進行壓痛和反跳痛的檢查

　　檢查者用手觸診被檢查者腹部出現壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重。

　　16、心臟觸診檢查

　　⑴檢查者右手掌置于被檢查者心前區開始觸診。然后逐漸以手掌尺側小魚際或示指、中指、環指并攏，以其指腹進行觸診。觸診時手掌按壓力度適當。

　　(2)在心尖搏動區(可用單一示指指腹)確認心尖搏動，并能表達搏動所在體表位置;

　　(3)觸診震顫、心包摩擦感;震顫：用手掌或手掌尺側小魚際肌平貼于心前區各個部位，以觸知有無微細的震動感。心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區胸骨左緣第4肋間觸診。觸診滿意的條件(前傾位、收縮期、呼吸末、摒住呼吸。

　　17、腹壁反射的檢查及聽診腸鳴音

　　腹壁反射的檢查：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。腸鳴音聽診：

　　①應將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區。

　　②順序：左至右，下至上。

　　③正常腸鳴音：每分鐘4-5次。

　　④腸鳴音亢進：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢。

　　⑤腸鳴音消失標準：3-5分鐘聽不到腸鳴音。

　　18、腹部移動性濁音的檢查

　　腹腔內游離腹水>1000ml：讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側腹部叩診，出現濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當叩診向腹下側時，叩音又為濁音，再令被檢查者左側臥，同樣方法叩擊，這種因**不同而出現的濁音區變動現象稱移動性濁音。

　　19.踝陣攣、角膜反射的檢查

　　踝陣攣：囑病人仰臥，髖及膝關節稍屈曲，醫師一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝關節過伸，陽性為腓腸肌和比目魚肌發生節律性收縮。角膜反射：囑被檢查者眼睛注視內上方或一側檢查者豎起的食指，避免其直視棉簽，用細棉簽由角膜外緣處輕觸其角膜。正常時可見被檢側眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射，同時對側也出現眼瞼閉合反應，稱為間接角膜反射。

　　20、巴彬斯基征(Babinski征)和霍夫曼征(Hoffmann征)檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。霍夫曼征：醫師左手持病人腕關節上方，右手以中及食指夾持病人中指，稍向上提，使腕關節處于輕度過伸拉，然后拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反應為陽性。

　　21、巴彬斯基征(Babinski征)、奧本漢姆征(Oppenheim征)的檢查

　　巴彬斯基征：用竹簽沿患者足底外側緣，由后向前至小趾跟部并轉向內側，陽性反應為足母趾背伸，余趾呈扇形展開。奧本漢姆征：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現同Babinski征。

　　22、脾臟的觸診

　　①檢查者左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣。

　　②當平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法。

　　③臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下50px，為輕度腫大;超過50px至臍平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者。

　　23、頸抵抗、布氏征檢查

　　頸抵抗檢查操作：病人仰臥，頸部放松，下肢伸直，檢查者以手上拖被檢者枕部，被動做屈頸動作。如抵抗增強，即為頸強直;布氏征檢查操作：被檢者仰臥，下肢伸直，檢查者一手拖起被檢者枕部，另一手按于其胸前，當頭部被動前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲則為陽性。

　　24、腎臟的觸診方法

　　臥位觸診右腎時，囑患者兩腿屈曲，并做深呼吸。醫師立于患者右側，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。于患者吸氣時雙手夾觸腎。觸左腎時，左手越過患者前方而托住左腰部，右手掌橫置于患者左上腹部，依前法雙手觸腎，正常人腎一般不易觸及。

　　25、肝臟觸診單手觸診法的操作

　　單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關節伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展6）

——中醫執業臨床執業醫師考試實踐技能介紹實用1份

　　中醫執業臨床執業醫師考試實踐技能介紹 1

承擔中醫、中西醫結合醫師資格實踐技能考試的'考點，其下設的實踐技能考試基地標準除符合《醫師資格考試暫行辦法》(***令第4號)第十八條規定外，還應符合：

(一)根據考試內容設置若干個考站，具備實踐技能考試實施條件，便于管理。

(二)醒目位置張貼考生須知和考站分布圖等有關內容。

(三)設置考生候考區，方便考生等候參加考試。

(四)有符合條件的保密室，以存放試卷與其他保密資料。

(五)配備引導員，負責引導考生進入每個考站，維護考試秩序和紀律。

二、考試基地器材配置

(一)一般器械

聽診器、臺式血壓計(水銀)、溫度計、叩診錘、壓舌板(一次性)、手電筒、消毒手套、消毒器具、消毒液、消毒棉球(紗布)、消毒棉簽、液體石蠟、75%和95%酒精棉球、2%碘酒棉球、消毒滑石粉、膠布、讀片燈箱、檢查床、硬板、擔架、直尺、皮尺、鑷子、大頭針、屏風、污物桶等。

(二)專用設備和器械

脈診墊、毫針(0.5寸、1.0寸、1.5寸、2.0寸、2.5寸)、三棱針、皮膚針、皮內針；大、中、小型號拔火罐；艾絨、艾條、火柴；推拿巾、繃帶或三角巾、小夾板；手術衣、隔離衣；換藥包、止血鉗；吸痰器、吸痰管；穿刺包(腰穿、胸穿、骨穿、腹穿)；導尿包、胃管；吸氧設備。

(三)符合操作要求的多用途醫學教學模擬人。

(四)心電圖檢查單、X線片、實驗室檢查結果報告單等。

(五)實施考試所需的其他器材。隨著考試**的不斷改進，將引進聲光電模擬，以及微機人機對話等科學方法，須配備計算機、打印機等設備。

三、考試實施

(一)考試內容

1.第一站：辨證論治提供一個病例資料，要求考生完成四診摘要、辨證分析(病因、病機、病位、病性)中醫類證鑒別，提出中醫、西醫診斷依據、中醫治法、方藥(方名、藥物劑量、煎服法等)、中醫調護內容或必要的診療計劃內容,執業助理醫師網。

2.第二站：基本操作

(1)體格檢查(內科基本體格檢查)

(2)中醫基本操作

(3)西醫基本操作

3.第三站：臨床醫學教育網校-答辯

(1)病史采集

(2)臨床學員-問醫學教育網校-答(師承和確有專長考生要結合其專業進行)

(3)輔助檢查臨床判讀

(二)考試方式

1.考生在指定考試地點，隨機分別抽取各站考試試題，分別完成各站考試；

2.第一站：考試為書面辨證論治；

3.第二站：考試系由考生相互進行體格檢查和中醫、西醫基本操作；

4.第三站：現場醫學教育網校-答辯。

(三)考試時間與各站分數

人員具有規定**人員(中醫執業、執業助理)師承和專長人員(中醫執業、執業助理)中西醫結合人員(執業、執業助理)

考試內容考試時間(分鐘)分數

一辨證論治(60)40辨證論治(60)35辨證論治(60)40

體格檢查(15)10體格檢查(15)10體格檢查(15)10

二中醫操作10中醫操作10中醫操作10

西醫操作10西醫操作10西醫操作10

三病史采集(15)18病史采集(15)18病史采集(15)18

臨床醫學教育網校-答辯12

注：實踐技能考試成績當年有效。

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臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展7）

——臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：骨髓穿刺術通用一篇

　　臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：骨髓穿刺術 1

　　適應證

　　1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發性骨髓瘤、轉移瘤、骨髓發育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性**細胞病等。

　　2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。

　　3長期發熱，肝、脾、淋巴結腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。

　　4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的'療效。

　　操作方法

　　1.穿刺部位選擇 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透發生危險，較少選用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。

　　2.** 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位。

　　3.常規消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。

　　4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上(髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm)，以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入(若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成30～40°角斜行刺入)，當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表示已進入骨髓腔。 　　 5.用干燥的20ml注射器，將內栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6張，送檢細胞形態學及細胞化學染色檢查。

　　6.如需作骨髓培養，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培養液內。

　　7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下**或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望獲得骨髓液。

　　8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。

　　注意事項

　　1.穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以免折斷。

　　2.胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內側骨板。

　　3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態學檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。

　　4.骨髓液抽取后應立即涂片。

　　5.多次干抽時應進行骨髓活檢。

　　6.注射器與穿刺針必須干燥，以免發生溶血。

　　7.術前應作出、凝血時間、血小板等檢查。

　　禁忌證

　　血友病患者禁作骨髓穿刺。

　　局部皮膚有感染、腫瘤時不可穿刺

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展8）

——臨床執業醫師考試考點：抗原實用一篇

　　臨床執業醫師考試考點：抗原 1

　　【重點復習內容】

　　1.抗原的概念。

　　2.抗原決定簇是存在于抗原分子表面的`能夠決定抗原特異性的特殊化學基團。

　　3.抗原通常具有免疫反應性和免疫源性兩種性能。

　　4.免疫反應性是指抗原能與相應抗體特異性結合，發生免疫反應的性能。

　　【模擬*模擬題】

　　1.免疫反應性是指抗原能夠

　　A.刺激機體發生免疫應答的性能

　　B.與相應抗體特異性結合，發生免疫反應的性能

　　C.刺激機體產生抗體的性能

　　D.與相應免疫應答產物特異性結合，發生免疫反應的性能

　　E.與致敏淋巴細胞特異性結合，發生免疫反應的性能

　　答案：B

　　2.不完全抗原(半抗原)

　　A.既有免疫原性，又有免疫反應性，且與蛋白質載體偶聯后，才能與相應抗體結合

　　B.只有免疫反應性，而無免疫原性

　　C.只有免疫原性，而無免疫反應性

　　D.既無免疫原性，又無免疫反應性

　　E.與抗原決定簇具有相似的含義

　　答案：B

　　(3～6題共用備選答案)

　　A.抗原決定簇

　　B.胸腺依賴性抗原

　　C.胸腺非依賴性抗原

　　D.完全抗原

　　E.共同抗原

　　3.既有免疫原性，又有免疫反應性

　　答案：D

　　4.可引起交叉反應

　　答案：E

　　5.決定抗原特異性

　　答案：A

　　6.直接刺激B細胞產生抗體

　　答案：C

　　7.完全抗原

　　A.只有免疫抗原，無免疫反應性

　　B.只有免疫反應性，無免疫原性

　　C.既無免疫原性，又無免疫反應性

　　D.既有免疫原性，又有免疫反應性

　　E.不能激發細胞免疫應答

　　答案：D

　　(8～9題共用備選答案)

　　A.自身抗原

　　B.異種抗原

　　C.異嗜性抗原

　　D.腫瘤相關抗原

　　E.腫瘤特異性抗原

　　8.甲胎蛋白

　　答案：D

　　9.甲狀腺蛋白

　　答案：A

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展9）

——臨床執業醫師考試重要考點實用一篇

　　臨床執業醫師考試重要考點 1

2017年臨床執業醫師考試重要考點

　　醫師資格考試分為兩級四類，即執業醫師和執業助理醫師兩級;每級分為臨床、中醫、口腔、公共衛生四類，臨床執業醫師就是其中之一。下面是yjbys為大家帶來的臨床執業醫師考試重要考點。歡迎閱讀。

　　肛瘺治療中最重要的.—確定肛瘺與**括約肌的關系(盡量減少**括約肌的損傷，防止**失禁，同時避免復發)

　　? 掌深部間隙感染表現為手背腫脹，切開時要在掌面

　　? 陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)---酸溶血試驗(Ham試驗)

　　? 高鉀血癥—心臟驟停(抑制心肌) 低鉀血癥—腸蠕動消失

　　? 區分幽門與十二指腸的解剖標志—幽門前動脈

　　胃高選擇性迷走神經切斷術，保留分支的標志—“鴉爪”支

　　? 上唇部癤或癰—易導致海綿竇靜脈炎

　　胃癌 普通型—**狀癌 管狀腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒細胞癌

　　特殊型—腺鱗癌 鱗狀細胞癌 類癌 未分化癌

　　? 肺膿腫 吸入性—厭氧菌 血源性—金葡 治療首選青霉素，療程8~12w

　　? 草酸鈣結石(最常見)--X線可顯影 尿酸結石—X線不顯影

　　? 磷酸鹽結石(感染性結石)—由產脲酶的細菌產生，生長迅速，易塑形，較大鹿角形，X線見多層現象

　　? 神經垂體(不合成激素)--儲存—抗利尿激素、催產素

　　? 血吸蟲引起人體病變的主要是蟲卵(腸道、肝)

　　? 經胃管腸內營養，胃潴留—-每次輸營養液30min后回抽量>150ml ? 胰頭癌最常見病理類型—導管細胞癌 ? 甲狀腺癌

　　預后最好—**狀癌 預后最差—髓樣癌

　　? 腹痛特點

　　繼發性腹膜炎—劇烈，持續性全腹痛 單純機械性腸梗阻—陣發性絞痛

　　腸易激綜合征—腹痛，便后/排氣后緩解，與精神因素有關

　　? 血栓閉塞性脈管炎—青壯年男性+吸煙+缺血性癥狀+游走性淺靜脈炎+無高血壓、高血脂、DM

　　? 十二指腸降段腹膜后部分外傷性破裂—右上腹和腰背部痛，無明顯腹膜刺激征(腹膜后感染)

　　? 囊尾蚴常見寄生部位—腦、皮下**、肌肉 ? 原發性肝癌—經門靜脈肝內播散

　　? 艾滋病—CD4+T細胞-gp120(gp41為跨膜蛋白)、肺孢子菌、卡波西肉瘤

　　? 定性—小劑量****試驗 定位—大劑量****試驗

　　? 與傳染病病原體變異有關的是：抗病毒、抗菌藥物的使用;宿主的遺傳因素;機體免疫力…

　　? 潰瘍性結腸炎—腹瀉+黏液膿血便+抗生素無效+乙狀結腸、直腸彌漫充血水腫、小潰瘍+柳氮磺吡啶

　　? 肛裂—三聯征(肛裂+前哨痔+肛**肥大)

　　便時痛+鮮血+便后痛(**括約肌痙攣) 最常見于胸膝位12點

　　? 幽門梗阻—嘔吐宿食+不含膽汁+低鉀低氯性堿中毒

　　? 會**騎跨傷—尿道球部

　　骨盆骨折—尿道膜部

　　? COPD首選檢查—肺功能

　　? 肺心病肺動脈高壓形成的主要機制—肺小動脈結構重塑(肺血管阻力增加)

　　? 急性有機磷農藥中毒

　　中間型綜合征—癥狀緩解后發生(24~96h) 遲發型多發性神經病變—癥狀消失后(7~3w)

　　? 會**淤血—骨盆骨折

　　? 直腸息肉—多單個，光滑，質地很脆，易被大便摩擦破而出血、潰爛 ? 直腸癌手術，齒狀線上保留1cm的直腸—排便功能完全正常

　　? Coombs試驗(+)--自身免疫性溶血性貧血(溫抗體型)--RBC可呈球形

　　? **每日需基本熱量—25~30kcal

　　? 正常HBV-DNA：1000copies/ml，超過要選抗病毒

　　? 胸腔出血(胸腔閉式引流1h引流100ml，連續3h)--開胸止血

　　? 骨折功能復位—旋轉移位、分離移位必須完全矯正;

　　? 縮短移位(**1cm，兒童2cm);

　　? 成角移位(前、后方小的角，骨痂改造期可自行矯正;側方不行);

　　? 長骨干橫行骨折(骨折端對位1/3;干骺端3/4)

　　? 術前準備—戒煙2w，禁食12h，禁水4h，血糖5.6~11.1mmol/L，血壓160/100mmHg

　　心包炎

　　纖維蛋白性心包炎—心前區疼痛，心包摩擦音(搔抓樣)

　　滲出性心包炎—呼吸困難+心音遙遠+Ewart征+奇脈+右心衰體征(大量) ST段呈弓背向下抬高，燒瓶心 貝克三聯征—靜脈壓升高+心音遙遠，心搏微弱+脈壓小，動脈壓降低

　　? 無功能性垂體腺瘤可能分泌—泌乳素

　　? 生理性蛋白尿—功能性~ **性~(

　　腎小球性(毛細血管壁屏障損傷、GBM損傷)--白蛋白、IgG 腎小管性(濾過、沖吸收障礙)--小分子(β2微球蛋白) 溢出性蛋白尿

　　? 氣性壞疽—疼痛+腫脹+滲血+惡臭 使用止血帶時間過長、包扎過緊

　　? 擴心病—心臟擴大，室壁運動彌漫性減弱 肥厚心—室間隔不對稱性肥厚

　　限制心—心室內膜和內膜下進行性纖維化

臨床執業醫師實踐技能考試考點復習：胃插管術實用一份（擴展10）

——臨床執業醫師考試骨折考點速記010范本一份

　　臨床執業醫師考試骨折考點速記010 1

2017年臨床執業醫師考試骨折考點速記010

指骨位置表淺，傷后除明顯疼痛、腫脹、壓痛和活動功能受限外，有明顯畸形可見。對于可疑骨折者，拍攝X線片即可確診。指骨骨折的治療常未能引起****，常因對位不佳或固定不牢固而產生畸形愈合或不愈合，也常因固定不當或固定時間過長而致關節囊和側副韌帶攣縮，導致關節僵硬;特別是關節附近或經關節的骨折，常導致關節強直，嚴重影響手指的功能。

腕舟骨骨折的`治療：

1.新鮮骨折：用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范圍應從肘下到遠側掌橫紋，拇指包括近側指節。固定期間，應堅持手指功能鍛煉，以免關節強直。結節部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4個月，有時甚至半年或一年。每2～3個月定期照片檢查，固定至骨愈合為止。

臨床上懷疑骨折而X線片陰性的患者，應先用石膏固定，2周后拆除石膏復查照片，證實骨折后繼續固定。

2.陳舊性骨折：無癥狀或癥狀輕微者可不治療，僅減輕腕關節活動量，繼續隨訪觀察。癥狀明顯者，如未發現缺血壞死或骨不連接，也可試用石膏固定，常需6～12月才能達到骨愈合的目的。已發生骨不連接或缺血性壞死者，可根據具體情況采用橈骨筋膜骨瓣轉移植骨術、鉆孔植骨術、近端骨塊切除術或橈骨莖突切除術等。腕關節有嚴重創傷性關節炎者可做腕關節融合術。

肱骨內髁骨折的臨床表現：

本病兒童比成年人多見。受傷后肘內側和內上踝周圍軟**腫脹，或有較大血腫形成。臨床檢查肘關節的等腰三角形關系存在。患者表現為疼痛，特別是肘內側局部腫脹、壓痛、正常內上髁的輪廓消失。肘關節活動受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。合并肘關節脫位者，肘關節外形明顯改變，功能障礙也更為明顯，常合并有尺神經損傷癥狀。

損傷類型與肱骨外髁相似。將骨折分為三度。

Ⅰ骨折：骨折無移位，骨折線由內上髁上方斜向外下達滑車關節。

Ⅱ骨折：骨折線與Ⅰ°相似。骨折塊有側方或伴有輕度向上移位，但無旋轉。

Ⅲ骨折：骨塊有明顯的旋轉移位。最常見的是在冠狀面上的旋轉。有時可達180度，致使骨折面完全對向內側。也可在矢狀面上旋轉，導致骨折面向后，而滑車關節向前。有時尺骨可隨骨折塊向內移位而導致肘關節半脫位。

疲勞骨折的病因：

雖然慢性損傷是疲勞骨折的基本原因，但發生在不同部位時，各有其前置因素，如患者有先天性第1拓骨短小畸形，則足掌負重點就從第1拓骨頭轉移到第2拓骨頭，但第2拓骨干遠較第1拓骨纖細，故易發生骨折。由于這種骨折常發生在新兵訓練或長途行軍之后，故又稱為行軍骨折，老人多有有骨質疏松，如因慢性支氣管炎而長期咳嗽，肋間肌反復猛烈收縮，則可產生肋骨疲勞給這，田徑運動員和芭蕾舞演員的腓骨下1/3或脛骨上1/3易發生疲勞骨折，這與小腿肌反復、猛烈收縮有關，又與足掌跳躍下著地的間接暴力有關。